大众网记者 于飞 烟台报道
近日，记者从烟台市人民政府获悉，为完善职工基本医疗保险筹资和待遇动态调整机制，优化相关政策，进一步健全多层次医疗保障体系，结合实际，烟台市医保局牵头制定了《烟台市落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案》（以下简称《实施方案》）。
《实施方案》统一参保范围，所有用人单位职工应参加职工基本医疗保险，无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）均可按规定参加职工基本医疗保险。
《实施方案》明确筹资标准。自2024年1月起，用人单位的缴费比例调整为职工工资总额的8%（含生育保险1%），其中，机关事业单位的缴费比例仍为职工工资总额的7.3%（含生育保险0.3%）。职工个人缴费比例为本人工资收入的2%。用人单位缴纳的职工基本医疗保险费全部计入统筹基金，在职职工个人缴费部分仍全部划入本人个人账户。退休人员个人账户金统一调整为由职工基本医疗保险统筹基金按固定额度划入，具体为：70周岁以下退休人员每月划入标准为100元，70周岁及以上退休人员每月划入标准为125元。
灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的标准为缴费基数，缴费比例暂不调整，仍按6.3%的比例缴纳职工基本医疗保险费（不含生育保险），在享受职工基本医疗保险待遇基础上，将生育医疗费纳入保障范围，不享受生育津贴待遇，未办理职工基本医疗保险退休待遇前，不计发个人账户金。灵活就业人员符合享受退休人员职工基本医疗保险待遇条件的，个人账户金的计入标准与用人单位退休人员一致。自2026年1月起，灵活就业人员的缴费比例调整为7%。
按照统一待遇、规范管理、委托经办、降本增效的原则，将职工大额医疗费用补助、职工大病保险合并为“职工大额医疗费用补助”，由职工基本医疗保险基金和个人缴费共同筹资，其中统筹基金为10元/人/年，职工大额医疗费用补助累计结余资金为30元/人/年，个人缴费为36元/人/年，个人缴费与职工基本医疗保险费一并缴纳。筹资标准由市医疗保障行政部门会同财政等部门根据资金收支情况适时调整。职工大额医疗费用补助资金的盈亏动态调整机制参照居民大病保险的有关规定执行。
自2026年1月起，享受退休人员职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限统一调整为男职工30年、女职工25年，对省内跨统筹区域职工基本医疗保险实际缴费年限和视同缴费年限实行互认及累计计算。未达到最低缴费年限的退休人员，可选择一次性缴费至最低缴费年限，也可选择按月缴费至最低缴费年限，按规定享受相应的职工基本医疗保险待遇。
同时《实施方案》优化了待遇政策。为提高基金使用效率、减轻参保职工医疗费用负担，综合考虑全市参保人数、保障政策、筹资标准、基金收支情况及支撑能力等因素，规范统一职工医保待遇政策并实行动态调整。
提高职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平。一个自然年度内，参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，起付标准由500元、800元、800元分别降低至200元、400元、600元；在职职工的支付比例由75%、65%、55%分别提高至80%、70%、60%，退休人员在上述基础上提高5个百分点；在职职工、退休人员年度最高支付限额由2300元分别提高至5000元、6000元，其中，统筹基金最高支付限额为在职职工3500元、退休人员4500元；对超过统筹基金支付限额以上部分，由职工大额医疗费用补助资金最高支付1500元。对部分治疗费用相对较低的门诊慢特病病种，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。
调整职工基本医疗保险住院起付标准。一个自然年度内，参保职工第一次住院治疗的，在一级及以下、二级、三级定点医疗机构的起付标准分别为200元、500元、800元；第二次住院治疗的，起付标准降低50%；第三次及以上住院治疗的，不再设置起付标准。
完善职工大额医疗费用补助政策。职工大额医疗费补助主要用于保障参保职工住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障机制药品费用等经职工基本医疗保险报销后政策范围内的个人负担医疗费用、统筹基金支付限额以上符合医保政策规定的医疗费用、个人首先自付医疗费用等。具体政策由市医疗保障行政部门会同财政等部门另行制定。
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